為進一步做實、做優、做強本市家庭醫生簽約服務⬅️，近日，上海市衛生健康委員會等十部門聯合印發了《關於推進本市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見》的通知（滬衛基層2022〔10〕號）。《實施意見》如下🦮：

一、總體目標

在“簽約一人、履約一人、做實一人”基礎上，穩步擴大簽約覆蓋，持續提升服務內涵，不斷夯實配套保障機製，推進簽約服務高質量發展✴️，推動構建以家庭醫生製度為基礎、以人民健康為中心的整合型、智慧化、高質量衛生健康服務體系🍖。

到2025年，本市常住居民簽約服務覆蓋率達到 45%以上，提高失能🎡、高齡👋🏻、殘疾等老年人簽約服務覆蓋率🦻🏽，重點人群簽約服務覆蓋率達到 80%以上☸️，簽約重點人群社區就診率達到 60%以上🖖🏿。到 2030 年，簽約服務覆蓋率達到 60%以上👅，重點人群簽約服務覆蓋率達到 85%以上，簽約重點人群社區就診率達到 65%以上。到2035 年，簽約服務覆蓋率達到 75%以上⚠️，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到 90%以上，簽約重點人群社區就診率達到 70%以上。

二、基本原則

以簽約覆蓋為基礎。合理確定簽約覆蓋目標🌥，在基本覆蓋重點人群基礎上😍，逐步拓展在職🧛‍♀️、在校等功能社區簽約人群，促進簽約覆蓋面逐步擴大，簽約居民感受度持續提升🈷️。

以做實服務為核心🚶‍♂️🐈。推進分層分類簽約服務，堅持中西醫並重👨‍🎓，不斷提升“全專結合”醫療服務和“醫防融合”健康管理服務能力，促進簽約居民獲得便捷、優質、連續的家門口醫療健康服務。

以優化模式為重點🦸🏿‍♂️。通過互聯網等載體👨🏽‍🔬👨‍🌾，利用技術賦能，推動簽約服務模式創新👴🏿，拓展家庭醫生簽約服務的渠道、空間和內容。

以資源協同為支撐。促進各類資源在社區衛生服務中心平臺匯集與整合。加強政府主導💹、部門協作與政策協同🔖，完善簽約服務激勵和保障機製🚣🏼‍♀️。 

三、主要任務

（一）擴大簽約覆蓋

繼續推進“1+1+1”醫療機構組合簽約，簽約對象為本市常住居民👩🏿‍🦳，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人🤶🏽、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結核病🎒、嚴重精神障礙患者等重點人群。

1. 拓展簽約渠道。不斷夯實社區衛生服務機構專窗、診間、上門服務等作為簽約服務主渠道，推進互聯網等多種形式簽約⟹。（牽頭部門：市衛生健康委）

2. 落實重點人群應簽盡簽👷🏽。結合老年人健康管理🫄🏻、醫養結合、長護險評估、孕產婦保健😵‍💫、兒童保健、健康促進等服務🈵，同步開展簽約。持續引導殘疾人在接受社區康復❣️、居家健康服務時簽約🎛。鼓勵將家庭醫生簽約服務納入養老顧問咨詢服務內容🗞。探索將簽約服務納入養老機構服務基本流程✶。推進家庭醫生簽約庫與慢病管理信息庫對接✉️，利用社區健康管理中心🩺、智慧健康驛站𓀓、“上海健康雲”APP 等平臺，優化慢病患者及風險人群簽約💁🏼‍♀️。發揮家庭醫生貼近老年病人👨🏻‍🦲、了解健康狀況的優勢，進一步推動支持家庭醫生參與老年照護統一需求評估工作🕵🏽‍♂️，加強對評估和失能老人健康服務的指導🚶‍♂️。 （牽頭部門：市衛生健康委、市民政局、市殘聯、市醫保局）

3. 推進功能社區簽約覆蓋。鼓勵各區探索以企事業單位👨‍👨‍👦‍👦、產業園區、商務樓宇🕤、校園等功能社區人群為簽約對象🚶🏻‍♀️。分別製定在職人群、在校學生簽約服務包，探索將符合條件的企事業單位內設醫療機構、學校衛生室醫務人員納入家庭醫生團隊，分別為在職人群🧗‍♂️、在校學生提供簽約服務。 （牽頭部門：市總工會🛋、市教委🪨、市衛生健康委）

4. 促進以家庭為單元簽約🧑🏿‍✈️。製定“家庭版”簽約服務包🎅🏽🥹，以現有簽約居民為基礎，支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，促進形成簽約服務家庭聯動效應🅿️。 （牽頭部門👵🏽：市衛生健康委）

（二）豐富服務內容

根據社區衛生服務中心功能與基本服務項目🚃，按照相關業務規範🧆，落實基本醫療與公共衛生服務，強化服務內涵🧸，推動全方位全生命周期健康管理服務。

1. 加強健康管理💂🏿‍♀️。建設社區健康管理中心🍹，每年對簽約居民開展一次健康評估，分析簽約居民主要健康風險與需求🧗‍♀️，製定針對性健康管理方案🧑🏻‍🍼。加強對簽約居民疾病風險的早期篩查與幹預，提高高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病早期發現比例。開展針對性健康教育👨🏿‍💻，加強體醫結合🚶🏻‍➡️，提高健康素養，引導居民踐行“健康第一責任人”理念。 （牽頭部門🩰👩🏼‍💻：市衛生健康委）

2. 提高診療能力。在全科服務基礎上，拓展康復、護理、兒科、安寧療護、口腔等專科專病服務功能👨‍👧。加強全專結合🏃‍♀️‍➡️，提升社區常見病、多發病診療能力♻️🧑‍🦯‍➡️，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性。 （牽頭部門：市衛生健康委）

3. 保障用藥需求。落實基本藥物製度等政策👩🏿‍💻，逐步統一轄區內、醫聯體內醫療機構慢性病用藥品種🪖。對慢性病患者開具處方時首選基本藥物，繼續做好便捷用藥服務。支持社區衛生服務中心獨立或聯合上級醫療機構開設藥學門診💷，推進社區臨床藥師納入家庭醫生團隊🧑🏿‍🏭。鼓勵為行動不便確有需要的老年人、孕產婦⚠、兒童等重點人群開展上門居家藥學服務🎓。 （牽頭部門🔐🧑🏻‍💻：市衛生健康委➛；配合部門：市醫保局）

4. 提升應急處置能力🚴🏻‍♀️。強化家庭醫生參與公共衛生應急處置能力，協同專業條線，落實社區公共衛生事件應急處置，保障公共衛生事件處置期間社區居民基本診療、用藥等基本健康服務需求⚙️📉。 （牽頭部門🛣：市衛生健康委）

5.加強中醫藥服務😯。加強社區衛生服務機構中醫藥服務場地建設🤽🏼‍♂️，積極創建中醫藥特色示範社區衛生服務機構。各家庭醫生團隊應配備1 名中醫醫師或可提供中醫藥服務的臨床醫師，提供中醫醫療、預防保健和健康管理等綜合性中醫藥健康服務，推進家庭醫生團隊提供至少針刺、推拿、拔罐、艾灸等 4 類 6 項中醫藥技術方法👩‍👦。加強為老年人、孕產婦💁‍♀️、兒童🏣、高血壓💇🏽‍♀️、糖尿病、冠心病、腦卒中🍮🐄、慢性阻塞性肺疾病等重點人群和亞健康人群提供中醫藥養生保健服務📐。（牽頭部門：市中醫藥管理局🤯、市衛生健康委）

6.探索多元服務內容🚣🏽‍♂️。在提供社區衛生基本健康服務的基礎上，支持家庭醫生團隊結合簽約居民健康評估結果，提供多層次🕵🏼‍♀️🚴🏿‍♀️、多元化🕝、多渠道的針對性健康服務。通過多方資源整合與協同，不斷滿足簽約居民多樣化的健康服務需求🤢，提高簽約居民感受度🧔‍♀️。（牽頭部門🏫：市衛生健康委）

 （三）優化服務方式

1.推行彈性服務協議🧜‍♀️。根據居民需求和社區衛生服務機構工作實際👰🏻😡，在每年確認簽約關系基礎上，對於保持連續簽約關系2年及以上的家庭醫生和簽約居民，可續約簽訂2－3年有效期的服務協議🈺。（牽頭部門👩🏽‍🦳：市衛生健康委）

2.加強主動健康指導。結合簽約居民健康服務需求🧑🏿‍🎓🙅🏿‍♀️，通過面對面、電話、社交軟件、互聯網平臺等多種形式，家庭醫生應每季度至少主動聯系一次簽約居民，提供針對性健康指導與幹預👦🏻，增加互信互動，發展長期穩定的服務關系✒️。（牽頭部門：市衛生健康委）

3.深化下沉式服務。家庭醫生團隊應定期下沉社區衛生服務站🅰️、村衛生室🧑🏿‍⚕️，以及社區活動中心⇢、綜合為老服務中心等社區公共場所，因地製宜開展各類健康服務。以家庭病床為載體，為符合條件的行動不便🏎、失能失智老年人、殘疾人等人群，提供居家、上門治療等服務，推進康復、護理、心理、營養指導👨🏽‍🔧、檢驗檢查等逐步納入家庭病床基本服務項目，提升居家健康服務內涵🕺🏻。（牽頭部門✡︎：市衛生健康委）

4.優化數字化服務。推進“便捷就醫服務”數字化轉型，建設門診智能分診導診系統，並對接門診預約系統👊🏿，引導簽約居民精準就醫🌃；建設智能診後隨訪系統，優化診後隨訪管理👩‍🚒。完善市級“互聯網+”家庭醫生簽約服務信息平臺，支持社區衛生服務中心加註互聯網診療方式📉。在醫聯體牽頭醫院建立遠程醫療中心，向醫聯體內社區衛生服務機構提供遠程會診🪜🏑、影像、超聲和心電診斷、查房、培訓等服務。（牽頭部門🛕：市衛生健康委）

（四）完善支撐保障機製

1.加強社區衛生服務平臺建設。各區應根據《上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準》，持續改善社區衛生服務機構基礎設施和裝備條件，開展機構補點建設與升級改造😴。到2030年基本實現區內所有機構布局、服務功能、面積設置🧗、設施設備等達到標準。推進社區衛生服務中心“健康管理中心5️⃣🤦🏼、康復中心👄、護理中心”建設🏨，優化智慧健康驛站服務。（牽頭部門：市衛生健康委）

2.夯實家庭醫生團隊建設💆🏻‍♀️。繼續加強全科醫學科住院醫師規範化培訓👩‍👩‍👦，實施助理全科醫生培訓、全科轉崗培訓等🐘，優化家庭醫生臨床診療能力和全科理念🗄、知識、技能培訓體系。到2030年全市常住人口全科醫生配置達到5名/萬人，合理配置社區衛生服務機構醫護比⛳️。社區衛生服務機構可通過科室共建、多點執業、人才交流、醫聯體內骨幹人員雙聘等途徑，不斷提升服務能力；也可探索社會工作者、健康管理師等專業人員參與家庭醫生團隊🪡，豐富家庭醫生團隊內涵。在科研立項、評獎推優等方面向家庭醫生傾斜🤘🏼。（牽頭部門：市衛生健康委👧；配合部門🌦：市人力資源社會保障局）

3.加強優質醫療資源聯動支撐🔜。在市、區級醫療機構設立專門部門，對接實施簽約居民優先服務。繼續實施優先預約，市級醫院門診號源按照“兩個50%”原則向家庭醫生開放，並對預留資源進行動態跟蹤、按需調整🦹🏻‍♀️。探索優先就診，對經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民🧔🏼，上級醫院可對其現場候診予以優先安排👔。探索優先檢查和優先住院，各區應統籌區域性醫療中心與醫聯體醫療資源👷🏻，實現家庭醫生可在社區衛生服務中心為簽約居民直接開具上級醫院適宜檢查項目💉，預約相關科室住院床位🦸‍♂️。在將家庭醫生製度實施情況納入公立醫院績效考核的基礎上，逐步增加考核權重💂🏿‍♂️，推動分級診療。（牽頭部門🤛🏽：市衛生健康委🧑🏼‍🏫，申康醫院發展中心、有關大學🏞、中福會）

4.發揮基本醫療保險引導作用🧔🏿‍♂️🧑🏽‍🏭。醫療服務價格調整優先向促進分級診療、體現技術價值的項目傾斜，在確保技術路徑清晰、診療服務規範的基礎上👰‍♂️，合理確定社區康復、護理↩️、互聯網診療（健康服務）等項目價格。深入推進多元復合醫保支付方式改革，不斷優化醫保支付激勵約束機製。（牽頭部門2️⃣：市醫保局🤲🏻🌸、市衛生健康委👱🏿、市財政局）

5.優化簽約服務激勵機製🫵🏽。在不斷擴展豐富家庭醫生簽約服務內涵基礎上，建立完善簽約服務費標準合理動態調整機製🧑🏻‍🍼，原則上將不低於70%的簽約服務費用於參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，考核經費在考核後撥付。二級及以上醫療機構要在績效分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。對參與老年照護統一需求評估的家庭醫生，加強簽約服務激勵💥。探索基於提供服務的不同內容與內涵，以項目方式，支持家庭醫生團隊為養老機構等功能社區提供服務。（牽頭部門📏：市醫保局、市財政局💡、市衛生健康委、市人力資源社會保障局🪡✸、市民政局、市總工會👆、市殘聯）

6.發揮社會資源整合作用。鼓勵社區衛生服務中心與企事業內設醫療機構、診所等社會辦醫療機構簽訂協議，將符合條件的診療🤹‍♂️、康復、護理、健康管理等類別專業人員納入家庭醫生團隊。家庭醫生也可通過多點執業等方式，參與第三方社會機構提供健康服務。（牽頭部門：市衛生健康委🎎、市財政局👩🏽‍💻、市人力資源社會保障局）

7.加強信息化技術支撐。建設家庭醫生簽約服務質控管理系統🧑🏻‍🎄，加強簽約服務管理🧗🏻‍♂️。基於市、區健康信息平臺🦇，推動簽約居民電子健康檔案信息歸集，推進電子健康檔案向簽約居民個人開放。加強全市各級各類醫療機構數據互聯互通互認，暢通家庭醫生簽約服務質控管理系統與醫療機構診療系統、基本公共衛生系統的數據通道。積極推廣應用人工智能等新技術。（牽頭部門💆🏻‍♂️：市衛生健康委）

8.加強三級質控網絡管理。依托上海市家庭醫生簽約服務質控中心，持續強化簽約考核，將簽約覆蓋與質量、健康管理效果、就診流向等作為主要評價指標。利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對社區衛生服務機構和家庭醫生開展監督評價。考核結果同簽約服務經費撥付、績效分配等掛鉤⚀🚃。（牽頭部門：市衛生健康委✢；配合部門：市財政局、市醫保局）

9.加大宣傳與社會引導。推進簽約服務作為社區公共服務事項🤗。加大家庭醫生簽約服務宣傳❕，實施家庭醫生（團隊）評優爭先，註重挖掘服務質量好✪、群眾認可度高的家庭醫生典型模範，樹立家庭醫生正面形象。各類表彰和評優評先要向家庭醫生團隊適當傾斜🚒，持續提高全社會對家庭醫生等社區醫務人員的認可度和信任度🧗‍♀️。（牽頭部門：市衛生健康委、市人力資源社會保障局、市文明辦） 

四、組織實施

各部門要切實履行職責，確保各項任務落實到位🐸。各區政府要發揮對社區衛生服務機構建設運行、家庭醫生簽約服務的主體責任。各區衛生健康部門要會同各區財政🏰、醫保、民政🚴🏿、人力資源社會保障🏘、教育👩🏽‍🔧、文明辦、工會、殘聯等部門，結合轄區實際，製定本區工作方案，細化工作目標和措施🚠👩🏻‍🦱，不斷擴大簽約服務覆蓋面🧝🏿‍♂️，促進簽約服務質量和滿意度持續提升🏌️‍♂️。